СПб ГУЗ Городская больница № 15

Лечение травм и заболеваний головного мозга и позвоночника

Применение тромболитической терапии в нейрохирургической практике

(по матералам обзора литературы составленным сотрудниками НИИ СМП им. Склифосовского г. Москва)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В настоящее время четыре активатора плазминогена разрешены для клинического использования или находятся в стадии клинических испытаний - это стрептокиназа, урокиназа или двухцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена, проурокиназа или рекомбинантный одноцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (ретеплаза)

Введение tРА осуществлялось однократно через люмбальный дренаж в дозе 1 - 2 мг сразу после операции

субарахноидального применения урокиназы в сочетании с аскорбиновой кислотой после операции клипирования аневризмы. 217 пациентам (III группа по шкале Фишера) проводилась длительная интрацистернальная инфузия урокиназы в течение 2 - 18 дней (в среднем 9.9 дней) в дозе 120 IU/мл урокиназы и 4 мг/мл аскорбиновой кислоты со скоростью 30 мл/час. Впервые ирригация урокиназы в субарахноидальное пространство была использована Yoshida M. для предотвращения вазоспазма. Интратекальное применение аскорбиновой кислоты, угнетающей способность оксигемоглобина вызывать вазоконстрикцию, впервые выполнено Omoto T. в 1978 году. Использование такой тромболитической композиции продемонстрировало возможность снижения частоты вазоспазма до 3.7% и геморрагических осложнений до 1.9%.

Brinker T. и соавт. исследовали влияние интратекального фибринолиза на развитие гидроцефалии, применяя tРА в дозе 3 мг однократно через 24 часа после экспериментального кровоизлияния. По сравнению с нелеченными животными, у кошек, получавших tРА, сопротивление резорбции ликвора значительно уменьшилось, размер желудочковой системы практически нормализовался. Таким образом, возможность фибринолитиков ускорять очищение субарахноидального пространства от крови, восстанавливая циркуляцию ликвора, облегчает течение вазоспазма и гидроцефалии. Hansen A. и соавт. обнаружил высокий уровень РАI-1 в ликворе (94пг/мл) у части больных с острой гидроцефалией, которым проводилась тромболитическая терапия tРА. Известно, что повышение уровня РАI-1 ведет к угнетению фибринолиза в ликворе, увеличивая протяженность спаечного процесса в базальных цистернах. Обнаружение высокого уровня РАI-1 в ликворе является важным прогностическим фактором развития хронической гидроцефалии после кровоизлияния, требующим для предотвращения ее введения более высоких доз тромболитиков

Внутрижелудочковые гематомы осложняют аневризматические субарахноидальные кровоизлияния у трети больных, а при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях прорыв крови в желудочки мозга встречается в 70 - 85% наблюдений. Частота летальных случаев при консервативном лечении была 78%, при использовании наружного вентрикулярного дренажа - 58%, при сочетании наружного вентрикулярного дренажа и фибринолитической терапии - 6%. Инвалидизация при консервативной терапии наблюдалась в 90% наблюдений, при наружном вентрикулярном дренаже - в 89%, при сочетании с фибринолитической терапией - в 34%. Приведенные данные свидетельствуют, что удаление внутрижелудочковых сгустков с помощью тромболитической терапии значительно улучшает результаты лечения. Не нашли подтверждения опасения развития геморрагических осложнений после тромболитической терапии: лишь у одного из 49 больных, получавших tРА (2%) повысился объем гематомы по данным КТ через 16 часов после инфузии.

Оправдано использование тромболитиков для малотравматичного удаления внутримозговых гематом. Стереотаксическое удаление внутримозговых гематом с использованием последующего введения проурокиназы становится альтернативой открытой операции, причем риск повторных кровоизлияний минимальный, а хороший клинический эффект в раннем послеоперационном периоде и быстрый регресс неврологической симптоматики демонстрируется рядом авторов. Имеются сообщения об успешном однократном применении 5 мг tРА для лечения травматических интравентрикулярных гематом, осложнившихся окклюзионной гидроцефалией

Для лечения тромбоэмболических осложнений все чаще применяется селективное внутриартериальное применение тромболитиков . Успешным оказалось введение 500000 единиц урокиназы с помощью длительной внутриартериальной инфузии, которая дополняется механической фрагментацией сгустков или ангиопластикой, если фармакологическая реканализация сразу не эффективна. Проурокиназа в дозе 6 - 9 мг также успешно применяется для внутриартериального тромболизиса. Болюсное внутривенное применение гепарина до использования тромболитиков в дозе 70 IU/кг хорошо зарекомендовало себя, доза гепарина должна быть тестирована по количеству АПТВ до 1.5 - 2 раз по сравнению с контролем, а посттромболитическое использование гепарина предотвращает реокклюзию артерий. Однако, необходимо соблюдать осторожность при совместном введении высоких доз гепарина и tPA для снижения риска геморрагических осложнений, поскольку обнаружено прямое стимулирующее действие tРА-активности гепарином, вызывающим конформационные изменения в tРА и переводящем его в более доступную к взаимодействию с плазминогеном форму

Возникающие после ангиопластики тромбозы церебральных артерий подлежат лечению тромболитиками. Локальный фибринолиз показан для постоперационных тромбозов внутренней сонной артерии с флоттирующими сгустками, распространяющимися до основания черепа. Противопоказаниями являются тромбозы с вовлечением лентикулостриальных артерий у больных с выраженными расстройствами сознания. Внутриартериальное применение тромболитиков в таких случаях показано в очень ранней стадии (1.5 - 2 часа). Komiyama H. предлагает сразу после диагностики осложнений вводить 5.2 мг tРА в 10 мл физиологического раствора и 5000 IU гепарина в течение 10 минут через диагностический катетер, подведенный к месту эмболии. Авторы рекомендуют в качестве дооперационной подготовки при выполнении ангиопластики профилактическое введение tРА.

в 1996 году получено разрешение внутривенного применения tРА при острых ишемических инсультах в пределах 3 часов от начала заболевания.  Alberts M. J. наблюдавший 100 больных с ишемическим инсультом, которые получали tРА в пределах 3 часов после начала заболевания, считает тромболитики новой стратегией терапии инсультов. Внутричерепные кровоизлияния, осложнившие тромболизис, автор наблюдал у 9% больных (из них 3% смертельных). Del Zoppo G. J. наблюдал успешную реканализацию церебральных артерий после внутриартериального применения урокиназы и альтеплазы в 21 - 72% случаев. Wardlaw  отметил 46.8% хороших исходов среди 3435 больных с острым ишемическим инсультом, получавших tРА в пределах 3 часов от начала заболевания. Внутричерепные кровоизлияния отмечены в 6.2% наблюдений, 1.8% больных умерли и 29% были инвалидизированы. Qureshi A. I. сообщил о 8 больных подвергнутых внутриартериальному суперселективному тромболизису tРА (в дозе 40 мг) через 1 - 8 часов от начала заболевания. Отчетливое улучшение отмечено у половины больных, внутричерепная геморрагия наблюдалась у двух пациентов.

больные с тромбозами верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного синусов в сроки от 1 до 40 дней от начала заболевания, леченных с помощью длительного интрадурального введения tРА в дозе 1 - 2 мг в час. Средняя дозировка tРА была 46 мг (23 - 123 мг) в течение 29 часов, из 12 пациентов у 9 был полностью восстановлена проходимость синуса, геморрагические осложнения отмечены у 3 больных (одному из них произведена эвакуация гематомы). Horowits M. сообщает о 13 больных успешно леченных интрадуральной инфузией урокиназы. Несмотря на присутствие до инфузии инфаркта мозга у 5 больных, четыре из которых были геморрагическими, длительное введение тромболитиков было произведено, и в 10 из 12 наблюдений увенчалось хорошим клиническим результатом.

Даже простой перечень нейрохирургических заболеваний, при которых тромболитическая терапия может быть использована, заставляет говорить сегодня о нереализованных возможностях. Безусловно необходимым является применение фибринолитиков для немедленного устранения тромбоэмболических осложнений внутрисосудистых вмешательств, встречающихся в 5.4% - 21%. Возможность селективного внутриартериального введения тромболитиков через операционный катетер позволяет использовать средние дозы - 500 тыс. - 1000 тыс. IU урокиназы, 6 - 9 мг проурокиназы и 5 - 20 мг tРА в сочетании с болюсным применением 5000 - 7000 IU гепарина. Уменьшение частоты ишемических инсультов, осложняющих минимально инвазивные хирургические операции при развитии тромбоэмболических осложнений, благодаря использованию тромболитиков достигает 50 - 90%.

Стоит обратить внимание на то, что для интратекального лизиза субарахноидальных внутримозговых и внутрижелудочковых сгустков используются значительно меньшие дозировки - 0.33 - 1.5 мг tPA и до 60 тыс. IU урокиназы. Это объясняется значительно большей продолжительностью полужизни тромболитиков в ликворе, чем в крови (tPA существует в кровотоке 5 - 8 минут, а в ликворе до 3 часов). Отсутствие системных геморрагических осложнений, небольшой процент внутричерепных геморрагий (0.9 - 2%) при очевидном клиническом эффекте, свидетельствуют о перспективности этого направления. Острые тромбозы синусов твердой мозговой оболочки ведут к 49% летальности. При использовании длительной интрадуральной инфузии значительных доз tPA - от 8 до 120 мг - достигается восстановление проходимости синусов в 75 - 80% наблюдений при частоте геморрагических осложнений до 20%. Несколько менее отрадными являются публикации о применении тромболитиков для лечения острых ишемических инсультов, вызванных тромбозами и грубыми стенозами магистральных сосудов мозга. Надо принимать во внимание не отлаженную организацию неотложной помощи этой категории больных. Доставка больного в специализированный стационар и выполнение диагностической ангиографии в пределах 3 часов от начала заболевания до применения троболитиков далека от сегодняшней реальности. Использование внутривенно высоких доз фибринолитиков (более 40 мг tРА, 1500 тыс. IU урокиназы или стрептокиназы) приводит к реканализации тромбированных артерий и улучшению результатов лечения в 42 - 47% наблюдений. Внутричерепные кровоизлияния при этом случаются в 9 - 38% наблюдений, каждое третье из них - смертельное.

Подводя итог выше изложенному, можно с уверенностью сказать, что тромболитики, являющиеся естественной биологической защитной системой, займут в скором будущем достойное место в нейрохирургической практике. Дальнейшая отработка показаний и необходимых терапевтических дозировок тромболитиков, использование тромболитических композиций, ведущее к снижению стоимости тромболитической терапии, позволит в будущем наименее травматично и достаточно успешно справляться с рядом серьезных осложнений нейрохирургических заболеваний.  

 

 

Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии

М.А. Пирадов

НИИ неврологии РАМН

 

Интенсивное развитие реаниматологии неуклонно ведет к появлению все большего числа выживших, но не могущих самостоятельно обслуживать себя людей, равно как и лиц, которые не могут быть признаны дееспособными. Согласно мировым консолидированным статистикам у 6% пациентов, подвергающихся операциям на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения, в послеоперационный период развивается так называемое персистирующее вегетативное состояние (апаллический синдром). В нашей стране в силу различных причин эта цифра превышает 10%.Следует отметить, что персистирующее вегетативное состояние (ПВС) может иметь самый различный генез - от череп- но-мозговой травмы и упомянутых послеоперационных осложнений, до нарушений мозгового кровообращения и тяжелых нейродегенератйвных заболеваний. ПВС - бич всех престижных клиник. В наиболее высококлассных из них больные с данной патологией занимают до 25-30% от общего коечного фонда отделений реанимации. Современные возможности коррекции функций организма, применяемые в таких отделениях, позволяют в течение многих лет поддерживать существование этих больных, но, увы, не могут вернуть их обществу. В результате стационары тратят большие средства на организацию ухода за пациентами в вегетативном состоянии, на медицинский персонал ложится огромная психологическая и эмоциональная нагрузка, поскольку многие врачи и медсестры понимают известную бесперспективность своих усилий. Излишне упоминать о моральном состоянии родственников, которые часто говорят докторам о «живом покойнике в доме».

В нашей стране, как и во многих других государствах, врачи имеют юридическое право прекратить реанимационные и другие поддерживающие мероприятия только в исключительных случаях, в частности при постановке диагноза смерти мозга.

Сделать это при персистирующем вегетативном состоянии - недопустимо.

Можно ли прогнозировать развитие ПВС в начале проведения реанимационных мероприятий? В подавляющем большинстве случаев нельзя. Более того, начиная спасать человека, врач не имеет права действовать вполсилы. Сделав так однажды, он невольно отпустит внутренний механизм самоконтроля, который у реаниматологов, как ни у какой другой категории врачей, должен быть особенно развит, и впоследствии начнет априори решать судьбы людей, беря на себя функции бога, а не доктора. Где же выход из данной ситуации? Как это не звучит парадоксально - в дальнейшем развитии реаниматологии и медицины вообще, в первую очередь трансплантологии и имплантологии. В мире уже начаты работы по пересадке в определенные области мозга специальным образом обработанных групп клеток, полученных из злокачественных опухолей. Достигнуты первые небольшие успехи, подтвержденные с помощью позитронно-эмиссионной томографии. На очереди клинические исследования, связанные со стволовыми клетками, достижениями в области геномики и других бурно развивающихся биологических наук. Есть определенные основания предполагать, что уже в ближайшем будущем решение проблемы ПВС сдвинется с мертвой точки.

 

Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru

 

 

 

Наши координаты: